Il lichen scleroatrofico è un processo sclerotico cronico della cute e delle mucose; nell'uomo colpisce glande e prepuzio, e in quella sede prende il nome di balanite xerotica obliterante. Si manifesta con chiazze biancastre e ispessite, prurito, ragadi che si riaprono dopo ogni rapporto e un prepuzio che non si retrae più: una fimosi comparsa in età adulta è il motivo per cui la maggior parte dei pazienti arriva in ambulatorio. Il decorso è ingravescente e può arrivare alla stenosi del meato uretrale, quindi il momento in cui si comincia a trattare cambia la prognosi di anni.
Che cos'è, in termini clinici
È un processo sclerotico che colpisce le mucose e la cute, a decorso cronico ed eziologia sconosciuta. La malattia è caratterizzata dalla comparsa di macule o placche rosse che evolvono in macchie o placche bianche e atrofiche. All'inizio le lesioni sono asintomatiche, successivamente diventano pruriginose e dolenti, con perdita di sensibilità. Il decorso è ingravescente fino alla stenosi del meato uretrale — nella donna anche della vagina — e può essere complicato dalla comparsa di erosioni, ulcerazioni e tumori.
La terapia è medica, e non va trascurato l'aspetto psicoemotivo del paziente: una malattia che cambia l'aspetto dei genitali e rende difficile il rapporto pesa quanto i sintomi che si misurano.
Che cosa vede il paziente, prima di quello che vede il medico
Nell'uomo il lichen scleroatrofico colpisce quasi sempre il glande e il prepuzio, e quando interessa quella sede prende il nome di balanite xerotica obliterante. Il primo segno non è una lesione vistosa: è un prepuzio che non scorre più come prima. Si fatica a scoprire il glande, la pelle del solco sembra più rigida, compaiono piccole ragadi dopo il rapporto che guariscono e tornano.
Più avanti il quadro diventa riconoscibile: chiazze biancastre, lucide, di consistenza aumentata, che sul glande e sul prepuzio sostituiscono la mucosa normale. Il prepuzio si restringe in un anello fibroso e non si retrae più — è la fimosi acquisita dell'adulto, e quando compare in un uomo che non l'aveva mai avuta il lichen è la prima cosa da escludere.
I sintomi, nell'ordine in cui compaiono
- Nessun sintomo, all'inizio. La malattia lavora in silenzio e questa è la ragione per cui arriva tardi all'osservazione.
- Prurito e bruciore, poi fastidio durante il rapporto.
- Ragadi del prepuzio che si riaprono ogni volta.
- Perdita di sensibilità del glande, dove la mucosa è stata sostituita.
- Difficoltà a scoprire il glande fino alla fimosi serrata.
- Restringimento del meato uretrale: il getto si assottiglia, si sdoppia, si devia. È il segnale che la malattia ha raggiunto l'uretra.
- Stenosi dell'uretra anteriore nei casi avanzati, con difficoltà a urinare vera e propria.
Il percorso dal primo prurito alla stenosi può durare anni. Nessuno dei passaggi torna indietro da solo.
Perché bisogna prenderlo sul serio
Due ragioni, una funzionale e una oncologica.
La prima: il lichen non si limita alla pelle. Risalendo lungo il meato arriva all'uretra, e una stenosi uretrale da lichen è tra le più difficili da trattare, perché il tessuto malato è proprio quello che servirebbe per ricostruire. Chi arriva prima evita un problema di chirurgia ricostruttiva.
La seconda: su mucosa cronicamente malata il rischio di carcinoma squamoso del pene è aumentato. Non è un destino e non riguarda la maggior parte dei pazienti, ma è il motivo per cui una lesione bianca persistente del glande si guarda, si tratta e si ricontrolla nel tempo invece di essere archiviata come «irritazione».
Come si fa la diagnosi
Il sospetto è clinico: l'aspetto delle lesioni e la storia bastano quasi sempre a orientarsi. In visita si valutano l'estensione sul glande e sul prepuzio, lo stato del meato e la scorrevolezza prepuziale, e si chiede sempre com'è il getto urinario, perché è lì che si misura il coinvolgimento uretrale.
La biopsia non è obbligatoria in ogni caso, ma diventa necessaria quando il quadro non è tipico, quando non risponde alla terapia o quando c'è una lesione sospetta: è l'esame che distingue il lichen da una displasia o da un carcinoma iniziale, e su questa distinzione non si va a intuito.
Che cosa si può fare
La terapia di prima linea è medica e topica: corticosteroidi ad alta potenza applicati secondo uno schema preciso, con riduzione graduale e controlli programmati. Usati bene fermano l'infiammazione e in molti casi restituiscono elasticità al tessuto; usati a intermittenza, come capita a chi smette appena il prurito passa, non servono a nulla. La costanza, qui, è metà del risultato.
Quando la fimosi è serrata o le ragadi si riaprono di continuo, la circoncisione è il trattamento risolutivo per la componente prepuziale: rimuove il tessuto malato e in una quota consistente di pazienti arresta la malattia. Se il lichen ha già coinvolto il meato si aggiunge una meatoplastica; se è arrivato all'uretra si entra nel campo della chirurgia ricostruttiva uretrale, con tempi e tecniche diverse.
In tutti i casi il paziente resta in controllo. Il lichen è una malattia cronica: si spegne, non si cancella, e i controlli servono sia a cogliere una ripresa sia a sorvegliare la mucosa.
L'aspetto che non si misura
Una malattia che cambia l'aspetto dei genitali, toglie sensibilità e rende il rapporto doloroso incide sulla persona prima ancora che sulla funzione. Molti pazienti aspettano mesi prima di parlarne con qualcuno, e quei mesi sono esattamente quelli in cui la terapia topica avrebbe reso di più. In visita se ne parla: è parte del motivo per cui si è lì.
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Domande ricorrenti
È contagioso? Si trasmette alla partner?
No. Il lichen scleroatrofico non è un'infezione e non si trasmette con i rapporti. Nella donna esiste la stessa malattia a livello vulvare, ma è una condizione indipendente, non un contagio.
Ho una fimosi comparsa da adulto: può essere questo?
È una delle prime ipotesi da verificare. Una fimosi che si sviluppa in età adulta, senza che ci sia mai stata prima, nell'uomo è spesso l'espressione di un lichen. Vale la pena farla guardare invece di convivere con il fastidio.
La circoncisione risolve definitivamente?
Per la componente prepuziale sì, nella maggior parte dei casi, e in una quota importante di pazienti la malattia si arresta. Se però il lichen ha già interessato il glande o il meato, l'intervento toglie il tessuto malato ma il controllo nel tempo resta necessario.
Il cortisone sulla pelle dei genitali non fa male?
Usato secondo lo schema prescritto, per cicli definiti e con i controlli previsti, no: è la terapia di riferimento di questa malattia. I problemi nascono dall'uso prolungato e senza supervisione, che è l'esatto contrario di quanto viene indicato in visita.
Il getto si è assottigliato. È grave?
È il segno che la malattia ha raggiunto il meato o l'uretra, ed è il momento in cui non conviene più aspettare. Prima si interviene, più semplice è l'intervento necessario.
Pagina basata sulla pratica ambulatoriale dello studio e sulle linee guida dell'Associazione Europea di Urologia dedicate alle stenosi uretrali (EAU Guidelines on Urethral Strictures), che trattano il lichen sclerosus e la balanite xerotica obliterante. Non sostituisce la visita medica.
