Il varicocele è la dilatazione delle vene che drenano il testicolo, quasi sempre a sinistra, per un motivo anatomico: la vena spermatica sinistra sbocca ad angolo retto nella vena renale, mentre la destra entra obliqua nella cava. Dove il drenaggio è meno efficiente il sangue ristagna, la temperatura dello scroto sale di qualche decimo di grado e il testicolo lavora peggio. È presente in circa il quindici per cento degli uomini e in una quota molto maggiore — intorno al quaranta per cento — di quelli che arrivano in ambulatorio per difficoltà a concepire.
Il punto clinico è un altro però: la maggior parte dei varicoceli non va operata. Avere un varicocele e avere un problema da varicocele sono due cose diverse, e distinguere le due situazioni è tutto il lavoro della visita.
Come si manifesta
- Niente. È il caso più comune: si scopre a una visita di idoneità sportiva o a un controllo.
- Peso o dolore sordo al testicolo sinistro, che peggiora stando in piedi a lungo, con il caldo e dopo sforzi, e migliora da sdraiati. Non è un dolore acuto: quello fa pensare ad altro.
- Il «sacchetto di vermi», cioè le vene palpabili e a volte visibili sopra il testicolo, più evidenti in piedi e sotto sforzo.
- Testicolo più piccolo dal lato del varicocele. Nell'adolescente è il segno che pesa più di tutti.
- Alterazioni dello spermiogramma, tipicamente della motilità e della morfologia.
Come si valuta
- Esame clinico in piedi, con manovra di Valsalva. Da qui viene la gradazione: grado 1 palpabile solo sotto sforzo, grado 2 palpabile a riposo, grado 3 visibile attraverso la cute. Un varicocele che si sente solo con l'ecografia e non all'esame clinico — il cosiddetto subclinico — non ha indicazione al trattamento.
- Ecocolordoppler dello scroto: conferma il reflusso, lo quantifica e, dato decisivo, misura il volume dei due testicoli. Una differenza superiore al venti per cento è un criterio che sposta la decisione.
- Spermiogramma, ripetuto due volte a distanza di qualche settimana. Un singolo esame non basta a decidere un intervento: la variabilità fisiologica è ampia.
- Dosaggi ormonali — FSH, LH, testosterone — quando il quadro è compromesso o si valuta un adolescente.
Una regola di sicurezza: un varicocele comparso all'improvviso in età adulta, a destra, e che non si riduce da sdraiati richiede uno studio dell'addome, perché può essere l'effetto di una massa renale che comprime il circolo venoso. È raro, ma è il motivo per cui questa domanda si fa sempre.
Chi si opera e chi no
L'indicazione esiste quando il varicocele è clinicamente palpabile e si verifica almeno una di queste condizioni:
- spermiogramma alterato in una coppia che cerca un figlio da più di un anno, con partner femminile indagata e con fertilità conservata o trattabile;
- dolore cronico documentato, dopo aver escluso le altre cause di dolore scrotale;
- nell'adolescente, riduzione del volume testicolare dal lato interessato o varicocele di grado elevato bilaterale.
Non si opera: il varicocele subclinico; quello di grado 1 asintomatico con spermiogramma normale; quello scoperto per caso in un uomo che non ha progetti riproduttivi e non ha sintomi. In questi casi si fa un controllo periodico, ed è una decisione attiva, non un rinvio.
Le tecniche sono la legatura microchirurgica subinguinale, che ha i tassi più bassi di recidiva e di idrocele post-operatorio, la via laparoscopica e l'embolizzazione percutanea per via radiologica, utile nelle recidive e in chi vuole evitare l'intervento chirurgico. Si eseguono in ambiente ospedaliero: lo studio pone l'indicazione, indirizza e segue il controllo dopo.
Sui risultati conviene essere precisi, perché l'aspettativa sbagliata produce delusione: dopo la correzione i parametri seminali migliorano in una buona parte dei pazienti selezionati, con un incremento della probabilità di gravidanza spontanea, ma non in tutti, e i tempi non sono brevi. Lo spermiogramma di controllo si ripete a tre e a sei mesi, perché un ciclo completo di spermatogenesi dura circa settantaquattro giorni e prima non si vede niente.
Il dolore scrotale non è tutto varicocele
Se il dolore è violento e comparso in poche ore, in particolare sotto i quarant'anni, non si pensa al varicocele: si pensa alla torsione del testicolo e si va in pronto soccorso subito, perché il tempo utile per salvare l'organo è di circa sei ore. Altre cause frequenti di dolore scrotale sono l'epididimite, la cisti dell'epididimo, l'idrocele e il dolore riflesso da calcolo ureterale. Si distinguono con la visita e l'ecografia, non con la pazienza.
Quando ha senso una visita
Se sente un gonfiore o vene prominenti sopra un testicolo; se ha un peso o un dolore sordo che peggiora in piedi; se cerca un figlio da più di un anno — in quel caso il varicocele si cerca attivamente; se un testicolo le sembra più piccolo dell'altro; se è un ragazzo a cui è stato detto in visita sportiva di approfondire. Appuntamenti allo 081 5608006 o al 338 8843338. Prima visita 100 €, senza impegnativa.
Domande ricorrenti
Il varicocele rende sterili?
No. Peggiora i parametri seminali in una parte dei casi e riduce le probabilità, ma la maggior parte degli uomini con varicocele ha figli senza alcun trattamento. La domanda giusta non è «è sterile?» ma «questo varicocele, in questa coppia, sta pesando sulle probabilità?», e per rispondere servono due spermiogrammi e la valutazione della partner.
Sport, palestra, pesi: peggiorano la situazione?
Non esistono prove che l'attività fisica faccia progredire un varicocele. Può accentuare il fastidio durante e subito dopo lo sforzo, soprattutto con gli esercizi che aumentano la pressione addominale. Se il dolore compare, si riducono i carichi e si evita di trattenere il respiro nello sforzo; non c'è motivo di smettere di allenarsi.
Dopo l'intervento lo spermiogramma migliora sempre?
No, e vale la pena saperlo prima di decidere. Migliora in una quota consistente di pazienti correttamente selezionati, resta invariato in altri. I fattori che predicono meglio la risposta sono il grado clinico elevato, un'alterazione moderata e non estrema dei parametri, e l'assenza di altre cause concomitanti. Il controllo si fa a tre e sei mesi dall'intervento.
Può tornare?
Sì, la recidiva è possibile e dipende dalla tecnica: è più bassa con la microchirurgia, più alta con le tecniche che non identificano tutti i rami venosi. Un dolore o un reflusso che ricompaiono a distanza vanno rivalutati con l'ecocolordoppler, non interpretati come «è normale dopo l'operazione».
Il varicocele abbassa il testosterone?
Può contribuire. Il tessuto che produce testosterone soffre lo stesso ambiente caldo che danneggia la spermatogenesi, e in parte dei pazienti operati il testosterone sale dopo la correzione. Non è però un motivo autonomo per operare: se c'è un sospetto di ipogonadismo si misura, si conferma e si valuta il quadro completo.
Testicolo, fertilità e vie seminali: le schede collegate fra le patologie andrologiche seguite in studio.
Fonti: EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health, sezione sul varicocele, per gradazione clinica e indicazioni al trattamento. Pagina informativa, non sostituisce la visita medica.
