Disfunzione erettile: cause, esami e cure

Si parla di disfunzione erettile quando l'erezione non arriva o non si mantiene abbastanza per un rapporto soddisfacente, e questo accade in modo persistente da almeno tre mesi. Un episodio dopo una cena pesante, una notte in bianco o una giornata andata male non è una disfunzione erettile: è un corpo che funziona. Il criterio è la costanza, non il singolo insuccesso.

La cosa che conta di più, e che quasi nessuno si sente dire la prima volta, è questa: nell'uomo oltre i quarant'anni la disfunzione erettile è spesso il primo sintomo di un problema vascolare, e compare in media due o tre anni prima di un evento cardiologico. Le arterie del pene hanno un diametro di un millimetro circa; quelle coronarie sono tre volte più grandi. Un deposito che non dà ancora sintomi al cuore basta a dare sintomi lì. Per questo la visita per l'erezione finisce spesso con la richiesta di glicemia, assetto lipidico e misurazione della pressione: non è burocrazia, è il motivo per cui quel sintomo va preso sul serio.

Organica o psicogena: i segni che distinguono

La distinzione non è accademica, perché cambia tutto il percorso. Tre elementi orientano prima di qualunque esame:

Le erezioni notturne e al risveglio. Se ci sono e sono valide, l'idraulica funziona e il problema è altrove. Se sono scomparse da mesi, si cerca una causa organica.
Come è iniziata. Un esordio improvviso, datato con precisione a un evento o a un periodo, parla di una componente psicogena o di un farmaco nuovo. Un peggioramento lento su anni parla di vasi.
Se è situazionale. Funziona con la masturbazione e non con la partner, o funziona con una partner nuova e non con quella stabile: è un dato di valore diagnostico, non un giudizio morale.

Nella pratica le due componenti convivono quasi sempre. Un uomo con un deficit vascolare iniziale fallisce, si spaventa, al tentativo successivo è in ansia da prestazione e fallisce di nuovo con più facilità. Ecco perché trattare solo l'ansia o solo il vaso spesso non basta.

Le cause che si trovano davvero

Vascolari e metaboliche: ipertensione, diabete, dislipidemia, fumo, obesità addominale, sindrome metabolica. Il diabete è la causa singola più frequente nelle forme gravi e precoci.
Farmaci che sta già prendendo. È la causa più trascurata e la più facile da correggere. Diuretici tiazidici, molti beta-bloccanti, antidepressivi SSRI, antipsicotici, finasteride per la caduta dei capelli, alcuni antiandrogeni. Non si sospende nulla da soli: si verifica con chi l'ha prescritto se esiste un'alternativa.
Ormonali: testosterone basso, iperprolattinemia, patologia tiroidea. Spiegano una minoranza dei casi, ma quando ci sono i farmaci per l'erezione da soli rendono poco.
Neurologiche e chirurgiche: esiti di prostatectomia radicale o di chirurgia pelvica, lesioni midollari, sclerosi multipla, neuropatia diabetica.
Locali: induratio penis plastica, che oltre alla curvatura può dare un deficit di rigidità, e il frenulo o il prepuzio che rendono il rapporto doloroso facendo perdere l'erezione per riflesso.
Psicologiche e relazionali: ansia da prestazione, depressione, conflitto di coppia, uso pesante di pornografia come unico stimolo.

Che esami servono, e quali no

La visita andrologica parte da un questionario validato breve per quantificare il punto di partenza, dall'esame dei genitali e dalla palpazione dei corpi cavernosi. Poi, in ordine di utilità:

Glicemia a digiuno o emoglobina glicata, colesterolo e trigliceridi, pressione arteriosa. Non sono esami «per l'erezione»: sono la ragione per cui vale la pena averla indagata.
Testosterone totale al mattino, fra le 8 e le 11, e ripetuto se risulta basso: un singolo valore non fa diagnosi. Se è ridotto si aggiungono LH e prolattina.
Ecocolordoppler penieno dinamico, solo in casi selezionati: uomo giovane con deficit grave, sospetto di origine traumatica, mancata risposta alla terapia, valutazione prima di una protesi.
PSA se l'età e la storia lo rendono opportuno, perché un uomo che arriva per l'erezione è un uomo che in quell'occasione si fa controllare la prostata.

Non serve, nella prima valutazione, un pannello ormonale completo, né una risonanza, né il dosaggio di vitamine e integratori vari. Riempiono la cartella e non cambiano la decisione.

Che cosa funziona

Gli inibitori della PDE5 sono la prima scelta e funzionano in circa due uomini su tre, con risultati migliori quando la causa è trattata in parallelo. Hanno un presupposto che va detto chiaramente: non creano l'erezione, permettono quella che lo stimolo produce. Senza desiderio e senza stimolazione non succede nulla, e questa è la prima ragione per cui un paziente dice che «non hanno funzionato».

Sildenafil: effetto in trenta-sessanta minuti, durata di quattro-sei ore, ma il pasto grasso ne ritarda e riduce l'assorbimento. Va preso a stomaco relativamente vuoto.
Tadalafil: finestra fino a trentasei ore, non influenzato dal cibo. Esiste anche lo schema a basse dosi ogni giorno, che toglie la programmazione del rapporto ed è utile quando all'erezione si associano sintomi urinari da prostata ingrossata.
Vardenafil: profilo simile al sildenafil, a volte meglio tollerato sul piano dei rossori.
Avanafil: il più rapido, quindici-trenta minuti, con minore interferenza alimentare. In Italia è in commercio con un solo nome, Spedra.

La controindicazione assoluta sono i nitrati — nitroglicerina sublinguale, isosorbide, e i «poppers» a base di nitriti: insieme a un inibitore della PDE5 provocano un crollo pressorio che può essere letale. Chi prende nitrati per l'angina non prende questi farmaci, punto. Cautela, non divieto, con gli alfa-litici per la prostata: si distanziano le assunzioni e si parte dalla dose minima.

Quando i farmaci orali non bastano o non si possono usare, le opzioni sono il dispositivo vacuum, le iniezioni intracavernose di alprostadil — che funzionano anche quando la PDE5 fallisce, a patto di una prima somministrazione fatta in ambulatorio — e la protesi peniena, che è l'ultima scelta ma con il più alto tasso di soddisfazione fra chi ci arriva.

Sul fronte non farmacologico i numeri esistono e non sono trascurabili: smettere di fumare, trenta minuti di attività aerobica cinque volte a settimana e la perdita del dieci per cento del peso migliorano la funzione erettile in modo misurabile entro pochi mesi, e migliorano la risposta ai farmaci in chi li usa.

Gli errori che costano di più

Comprare pillole su siti senza ricetta. Il rischio non è il prezzo: è il dosaggio reale sconosciuto e l'assenza di qualunque verifica cardiologica. I sequestri della Guardia di Finanza su questi prodotti trovano regolarmente dosi diverse da quelle dichiarate.
Raddoppiare la dose da soli dopo un insuccesso, invece di capire perché non ha funzionato.
Gli integratori «naturali» per l'erezione. Quelli che funzionano, funzionano perché contengono sildenafil non dichiarato in etichetta: il problema è che non si sa quanto, e chi li prende non sa di dover evitare i nitrati.
Abbandonare dopo un tentativo. Le linee guida considerano un farmaco inefficace solo dopo quattro-otto tentativi alla dose massima tollerata, con stimolazione adeguata.
Aspettare anni per vergogna. Il tempo perso non è solo tempo di vita sessuale: è tempo in cui una placca vascolare o un diabete lavorano senza che nessuno li guardi.

Quando ha senso una visita

Se il problema dura da più di tre mesi; se è comparso all'improvviso sotto i cinquant'anni; se sono scomparse le erezioni notturne; se ha diabete, ipertensione o fuma e il sintomo si è aggiunto; se sta già prendendo qualcosa senza risultato. Appuntamenti allo 081 5608006 o al 338 8843338. Prima visita 100 €, senza impegnativa.

Domande ricorrenti

Se prendo la pillola una volta, dopo non riuscirò più senza?

Dipendenza fisica non esiste: questi farmaci non modificano i meccanismi dell'erezione e, quando l'effetto svanisce, si torna alla condizione di partenza. Quello che si crea a volte è un'abitudine psicologica, la convinzione di non farcela senza. Si gestisce riducendo progressivamente, e funziona meglio se nel frattempo si è trattata la causa.

Ho la pressione alta e prendo farmaci: posso usarli?

Nella grande maggioranza dei casi sì, e l'associazione con gli antipertensivi comuni è stata studiata a fondo. Le eccezioni che contano sono i nitrati, che vietano l'uso, e gli alfa-litici, che richiedono di distanziare le assunzioni. Serve però un'altra verifica, che non riguarda i farmaci: se il cuore tollera l'attività fisica di un rapporto sessuale. Chi ha angina da sforzo o una cardiopatia instabile va valutato dal cardiologo prima, non dopo.

Perché mi è stato prescritto tadalafil a basso dosaggio ogni giorno invece della pillola al bisogno?

Per tre motivi possibili: perché i rapporti sono frequenti e programmarli diventa un peso; perché c'è anche un'ipertrofia prostatica con sintomi urinari, sui quali lo stesso schema agisce; o perché dopo un intervento sulla prostata si cerca un effetto continuo sul tessuto. Non è una dose «più leggera» della stessa cosa: è una strategia diversa.

Le erezioni mattutine ci sono, quindi è tutto nella mia testa?

Significa che il circuito funziona, ed è un dato buono. Non significa che sia «tutto nella testa» né che non ci sia niente da fare: l'ansia da prestazione è un meccanismo fisiologico vero — adrenalina che chiude le arterie — e si tratta, da soli o con un supporto psicosessuologico, spesso con l'aiuto temporaneo di un farmaco che rompe la sequenza di insuccessi.

Il fumo quanto pesa davvero?

Abbastanza per essere la prima cosa da cambiare. Il fumo danneggia l'endotelio, cioè lo strato che produce l'ossido nitrico da cui dipende l'erezione, ed è il fattore di rischio più frequente negli uomini sotto i quarant'anni con deficit erettile. Chi smette registra un miglioramento in una parte dei casi entro sei-dodici mesi, tanto più marcato quanto più è giovane.

Il quadro completo dei disturbi seguiti in ambulatorio sta nell'elenco delle patologie urologiche e andrologiche dello studio. Le schede dei quattro principi attivi, con dosaggi e interazioni, sono qui sotto: una per molecola.

Fonti: EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health per criteri diagnostici e terapia; EpiCentro — Istituto Superiore di Sanità per i fattori di rischio cardiovascolare. Pagina informativa, non sostituisce la visita medica.