Prostatite

Sotto la parola prostatite stanno quattro malattie diverse, con cause diverse e cure diverse, e confonderle è il motivo per cui tanti uomini girano per anni con cicli di antibiotico che non servono. La classificazione che si usa dal 1999, e che resta valida, distingue:

• Prostatite acuta batterica — febbre alta, brividi, dolore perineale, difficoltà a urinare. È un'infezione vera, si riconosce in dieci minuti e va trattata subito.
• Prostatite cronica batterica — infezione che recidiva, con lo stesso germe che ricompare nelle urinocolture. È una minoranza dei casi cronici: fra il cinque e il dieci per cento.
• Sindrome del dolore pelvico cronico — dolore e sintomi urinari da almeno tre mesi senza batteri. È la forma di gran lunga più frequente: oltre il novanta per cento di chi arriva in ambulatorio con «la prostatite».
• Prostatite infiammatoria asintomatica — nessun sintomo, infiammazione trovata per caso su una biopsia o in un liquido seminale. Non si cura: si prende nota, perché può spiegare un PSA mosso.

La conseguenza pratica di questa lista è una sola, e vale tutta la pagina: se non c'è un germe, l'antibiotico non è la cura. Prescriverlo a ripetizione in una sindrome del dolore pelvico cronico non guarisce nulla, seleziona resistenze e sposta in avanti di mesi il momento in cui si inizia a fare la cosa giusta.

Come si presenta

Il quadro cronico è una combinazione variabile di tre gruppi di sintomi:

• Dolore, che è il sintomo guida: al perineo — la zona fra scroto e ano — sopra il pube, ai testicoli, alla punta del pene, alla regione lombosacrale. Tipicamente peggiora stando seduti a lungo, in auto, in bicicletta.
• Sintomi urinari: bruciore, urgenza, getto incerto, sensazione di svuotamento incompleto, risvegli notturni.
• Sintomi sessuali: dolore durante o dopo l'eiaculazione — segno molto caratteristico — eiaculazione diventata rapida, calo del desiderio, a volte sangue nel liquido seminale.

La forma acuta è un'altra cosa e si riconosce subito: febbre oltre 38 gradi con brividi, malessere intenso, dolore perineale forte, a volte impossibilità di urinare. Richiede una valutazione in giornata, non un appuntamento la settimana prossima.

Che esami servono

1. Esame delle urine e urinocoltura con antibiogramma. È il bivio: decide se si sta trattando un'infezione o no. Va raccolta prima di iniziare qualunque antibiotico, altrimenti il risultato è inutilizzabile.
2. Esame clinico con esplorazione rettale. Nella forma acuta la prostata è calda, gonfia e molto dolente — e in quel caso il massaggio prostatico non si fa, perché può diffondere l'infezione.
3. Test di localizzazione (urine prima e dopo massaggio prostatico, o esame del liquido seminale) quando si sospetta una forma cronica batterica e le urinocolture semplici restano negative.
4. Uroflussometria con misura del residuo: distingue il dolore con ostruzione da quello senza, e cambia la terapia. Si esegue in studio, vedi la scheda sull'uroflussometria.
5. Ecografia prostatica e vescicale per cercare calcificazioni, ascessi nelle forme acute, residuo urinario. Vedi ecografia dell'apparato urinario.
6. PSA solo con criterio. In una prostatite il PSA sale per infiammazione, e un valore alto in questa fase non significa nulla: si ridosa dopo almeno quattro-sei settimane dalla risoluzione. Vedi che fare con un PSA alto.

Come si cura, forma per forma

Acuta batterica. Antibiotico a dosi piene e per tempi lunghi — due-quattro settimane, non cinque giorni — scelto fra i chinoloni o in base all'antibiogramma: ciprofloxacina, cotrimossazolo, oppure una cefalosporina. Si aggiungono antinfiammatori e idratazione abbondante. Il ricovero serve quando c'è ritenzione urinaria, sospetto di ascesso o compromissione generale.

Cronica batterica. Stesso impianto, durata ancora maggiore — quattro-sei settimane — con la scelta guidata dall'antibiogramma e non dall'abitudine. Nelle forme da germi atipici si usano doxiciclina o azitromicina, e se c'è un partner va trattato anche lui. Il controllo si fa con urinocoltura a distanza dalla fine della terapia, non con la scomparsa dei sintomi.

Sindrome del dolore pelvico cronico. Qui non c'è una pallottola d'argento, e chi la promette non è affidabile. Quello che funziona è un trattamento su più fronti, scelto in base al sintomo dominante:

• Alfa-litici quando prevalgono i sintomi urinari e c'è un flusso ostruito.
• Antinfiammatori per cicli brevi nelle fasi di riacutizzazione, non in continuo.
• Riabilitazione del pavimento pelvico con fisioterapista dedicato: è la terapia più efficace nei pazienti con muscolatura perineale contratta e dolorabile alla palpazione, e la più trascurata in Italia.
• Correzione delle abitudini che mantengono il quadro: ore in posizione seduta senza pause, bicicletta con sella inadatta, alcol, peperoncino e caffeina in eccesso, stipsi cronica.
• Gestione del dolore cronico — con farmaci neuromodulanti a basse dosi nei casi di lunga durata, e supporto psicologico quando il dolore ha smesso di essere un sintomo e è diventato una condizione di vita.

Il risultato si misura in settimane, non in giorni, e il percorso prevede controlli: l'errore più comune del paziente è cambiare medico ogni volta che una terapia non risolve in una settimana, ricominciando ogni volta dall'antibiotico.

Quando ha senso una visita

Subito, in giornata, se c'è febbre con brividi e dolore perineale, o se non riesce a urinare. Nei prossimi giorni se il bruciore dura da più di una settimana, se l'eiaculazione è dolorosa, se c'è sangue nel liquido seminale, se sta al terzo ciclo di antibiotico senza risultato — quest'ultima è la situazione in cui conviene fermarsi e rifare la diagnosi invece di cambiare molecola. Appuntamenti allo 081 5608006 o al 338 8843338. Prima visita 100 €, senza impegnativa.

Domande ricorrenti

Prostata, vie urinarie e dolore pelvico: le schede collegate nell'elenco delle patologie urologiche seguite in studio.

Fonti: EAU Guidelines on Urological Infections per classificazione, diagnosi e durata delle terapie antibiotiche. Pagina informativa, non sostituisce la visita medica.