Il PSA è una proteina prodotta dalla prostata, non dal tumore della prostata. Questa differenza di una parola spiega tutto il resto: un PSA alto non è una diagnosi, è un'informazione che va messa accanto ad altre. La maggior parte degli uomini con PSA sopra la soglia non ha un carcinoma, e una minoranza di uomini con carcinoma ha il PSA nella norma.
Chi arriva in ambulatorio con un referto in mano e la notte passata su internet ha diritto a due cose: che nessuno minimizzi, e che nessuno lo spaventi. Questa pagina spiega come si legge quel numero.
Che cosa alza il PSA oltre al tumore
- L'ipertrofia prostatica. Più tessuto, più PSA: una prostata di 80 grammi produce fisiologicamente più proteina di una di 30. Vedi ipertrofia prostatica benigna.
- L'infiammazione e le infezioni. Una prostatite può moltiplicare il valore per tre, quattro, dieci volte. È la causa più frequente dei valori molto alti nell'uomo giovane.
- Il cateterismo, la cistoscopia, una biopsia recente. Dopo una biopsia servono sei-otto settimane prima che un nuovo dosaggio abbia senso.
- La bicicletta, l'eiaculazione, l'esplorazione rettale nelle quarantotto ore precedenti: effetti modesti ma reali, che bastano a spostare un valore borderline.
- La ritenzione urinaria acuta. Alza il PSA in modo marcato e transitorio.
E in direzione opposta, il dato che si dimentica: la finasteride e la dutasteride dimezzano il PSA dopo sei mesi di assunzione. Un uomo in terapia con un PSA di 2,5 ha un PSA «reale» intorno a 5. Se nessuno lo moltiplica per due, un valore che merita attenzione passa per normale.
La soglia di 4 ng/ml, e perché da sola non basta
Il valore di 4 ng/ml è un riferimento storico utile, non una frontiera fra salute e malattia. Si usano insieme, perché ognuno aggiunge qualcosa:
- L'età. A quarant'anni un PSA di 3 merita più attenzione che a settantacinque.
- La velocità di variazione. Un valore che passa da 1,2 a 2,8 in due anni dice più di un 4,5 stabile da cinque anni. Per questo si portano i referti vecchi.
- Il rapporto fra PSA libero e PSA totale. Una quota libera bassa, sotto il dieci-quindici per cento, sposta il sospetto verso il tumore; una quota alta verso l'ipertrofia.
- La densità, cioè il PSA diviso per il volume prostatico misurato all'ecografia: distingue il PSA «di tanta prostata sana» da quello che non si spiega con il volume.
- L'esplorazione rettale. Un nodulo duro cambia il percorso indipendentemente dal valore del PSA.
Che cosa si fa davvero, in ordine
- Si ripete il dosaggio nel modo giusto, dopo almeno quattro-sei settimane, nello stesso laboratorio, senza bicicletta, rapporti o esplorazione nei due giorni prima, lontano da un'infezione urinaria. Una quota consistente dei PSA «alti» rientra da sola al secondo prelievo.
- Si esclude l'infezione con esame urine e urinocoltura, e se c'è si tratta prima e si ridosa dopo.
- Si visita. Esplorazione rettale ed ecografia prostatica con volume, per calcolare la densità e vedere la vescica.
- Se il sospetto resta, si fa la risonanza magnetica multiparametrica prima di qualunque biopsia. È il cambiamento più importante degli ultimi dieci anni: la risonanza dice se e dove bioptizzare e, quando è negativa in un uomo a rischio basso, consente in casi selezionati di evitare la biopsia e ricontrollare nel tempo.
- La biopsia, quando indicata, si esegue mirata sulle aree sospette della risonanza, in ambiente ospedaliero, con profilassi antibiotica. Oggi si preferisce la via trans-perineale per il minor rischio infettivo.
Non si fa, in nessun caso: una biopsia d'urgenza su un singolo valore alto; un ciclo di antibiotico «per vedere se scende» senza aver fatto l'urinocoltura; e non si ripete il PSA ogni mese, perché la variabilità biologica del dosaggio produce oscillazioni del venti per cento che non significano nulla e logorano il paziente.
Se la diagnosi è di carcinoma, non è un verdetto
Il carcinoma della prostata è nella maggior parte dei casi una malattia a crescita lenta, e il ventaglio di scelte è ampio: per i tumori a basso rischio esiste la sorveglianza attiva, cioè controllarlo senza trattarlo, che ha sopravvivenze sovrapponibili al trattamento immediato evitandone gli effetti. Per le forme che richiedono terapia ci sono chirurgia e radioterapia, con profili di effetti collaterali diversi fra cui scegliere in base all'età, alle condizioni e a che cosa pesa di più per quella persona. La differenza fra un percorso ragionato e uno fatto di corsa è enorme, e si costruisce con il tempo che una diagnosi di questo tipo, quasi sempre, concede.
Chi dovrebbe dosarlo, e chi no
Lo screening di popolazione indiscriminato non è raccomandato, perché individua anche tumori che non avrebbero mai dato problemi, con il costo di biopsie e terapie evitabili. Quello che le linee guida raccomandano è una decisione informata e individuale: si valuta il dosaggio dai cinquant'anni, e dai quarantacinque in chi ha un padre o un fratello con carcinoma prostatico o un'origine africana, dopo aver spiegato che cosa comporta sapere e che cosa comporta non sapere. Non si propone a chi ha un'aspettativa di vita inferiore a dieci-quindici anni, perché il risultato non cambierebbe nessuna decisione.
Quando ha senso una visita
Con il referto in mano, e con tutti i referti precedenti: il PSA si legge come una serie, non come un numero. Conviene venire anche prima di dosarlo, se ha dubbi sull'opportunità di farlo. Senza aspettare, se insieme al valore alto ci sono sangue nelle urine o nel liquido seminale, dolore osseo persistente o un peggioramento rapido del getto urinario. Appuntamenti allo 081 5608006 o al 338 8843338. Prima visita 100 €, senza impegnativa.
Domande ricorrenti
Il mio PSA è 5: ho un tumore?
Probabilmente no. In un uomo con PSA fra 4 e 10 e esplorazione rettale negativa, la biopsia trova un carcinoma in circa un caso su quattro: tre volte su quattro il valore si spiega con ipertrofia o infiammazione. Il modo di rispondere a quella domanda non è angosciarsi, è completare il percorso: ripetizione corretta del dosaggio, visita, e risonanza se il sospetto resta.
Quanto spesso va ripetuto?
Se il valore è basso e stabile, ogni due anni è ragionevole; con valori intermedi o una prostata voluminosa, una volta all'anno. Il controllo mensile non serve e fa danni: le oscillazioni naturali del dosaggio verrebbero lette come variazioni vere.
Prendo finasteride per i capelli. Il mio PSA vale?
Vale, a patto di raddoppiarlo. Dopo sei mesi di assunzione la finasteride dimezza il PSA, anche alla dose bassa usata per la caduta dei capelli. Lo dica a chi interpreta l'esame e lo faccia scrivere sulla richiesta: è un'informazione che cambia la lettura, e dimenticarla è uno dei modi più banali di arrivare tardi.
La biopsia fa venire il tumore o lo diffonde?
No. È un timore diffuso e privo di fondamento: non esistono dati che indichino una diffusione tumorale causata dal prelievo. I rischi reali della biopsia sono altri e vanno detti: sangue nelle urine e nel liquido seminale per qualche settimana, e un rischio infettivo di pochi punti percentuali, più basso con l'approccio trans-perineale.
Posso evitare la biopsia se la risonanza è negativa?
In casi selezionati sì. Una risonanza multiparametrica eseguita e letta bene, negativa, in un uomo senza noduli palpabili e con densità del PSA bassa, permette di scegliere la sorveglianza con dosaggi ravvicinati invece della biopsia immediata. È una decisione da prendere insieme, mettendo in chiaro che nessuna risonanza ha una sensibilità del cento per cento.
Il resto delle schede sulla prostata si trova fra le patologie urologiche seguite nello studio di Napoli.
Fonti: EAU Guidelines on Prostate Cancer per soglie, percorso diagnostico e criteri di sorveglianza attiva; Istituto Superiore di Sanità per i criteri di screening. Pagina informativa, non sostituisce la visita medica.
