La prostata cresce con l'età in tutti gli uomini: è un fatto biologico, non una malattia. Diventa un problema quando quella crescita ostacola il passaggio dell'urina e compaiono i sintomi — e il punto che quasi nessuno sa è che fra volume della prostata e intensità dei sintomi non c'è una proporzione. Si vedono prostate di 80 grammi con un getto accettabile e prostate di 35 grammi che tengono un uomo in piedi quattro volte per notte, perché contano la forma, la componente muscolare del collo vescicale e come la vescica ha reagito negli anni.
Per questo la decisione terapeutica non si prende sul numero dell'ecografia, ma su quanto i sintomi pesano sulla giornata e su che cosa succede a valle.
I sintomi, divisi come vanno divisi
- Sintomi di svuotamento — getto debole, esitazione iniziale, bisogno di spingere, flusso intermittente, gocciolamento terminale, sensazione di non aver finito.
- Sintomi di riempimento — urgenza, frequenza di giorno, nicturia, cioè alzarsi di notte per urinare. Sono quelli che disturbano di più la qualità della vita, e dipendono da una vescica che ha dovuto lavorare contro un ostacolo.
Va detta anche una cosa sul contrario: la nicturia non è sempre prostata. Può essere scompenso cardiaco, diabete non controllato, apnee notturne, un diuretico preso la sera. Chiedere che ora si assume la furosemide risolve certe nicturie meglio di qualunque farmaco urologico.
Perché non conviene rimandare
L'ipertrofia prostatica non è un tumore e non lo diventa: sono due malattie distinte che possono coesistere nello stesso organo. Ma l'ostruzione lasciata andare per anni produce danni propri, e sono quelli il motivo per cui si interviene:
- Ritenzione urinaria acuta: impossibilità improvvisa di urinare con vescica tesa e dolorosa. È un'urgenza, si risolve con un catetere e spesso è la porta d'ingresso in ospedale di chi non si era mai controllato.
- Residuo post-minzionale cronico, che favorisce infezioni urinarie ricorrenti e calcoli in vescica.
- Vescica scompensata: il muscolo, dopo anni di sforzo, perde forza e non recupera del tutto nemmeno dopo l'intervento. È il danno che non si torna indietro, e la ragione per cui «aspettare che peggiori» non è una strategia neutra.
- Idronefrosi e insufficienza renale nei casi trascurati a lungo.
Che esami servono
- Questionario dei sintomi (IPSS, si compila anche da soli prima della visita) e, meglio ancora, due giorni di diario minzionale: quante volte, che volumi, quanto beve e quando. Scoprire che un paziente assume due litri di liquidi dopo le venti cambia la terapia prima di prescrivere qualcosa.
- Esplorazione rettale: volume approssimativo, consistenza, eventuali noduli sospetti.
- Esame delle urine per escludere infezione e sangue.
- Uroflussometria con misura del flusso massimo: distingue l'ostruzione vera dalla vescica iperattiva, che dà sintomi simili e si cura in modo opposto.
- Ecografia con volume prostatico, residuo post-minzionale e valutazione di reni e vescica.
- PSA, non per diagnosticare l'ipertrofia ma perché i sintomi urinari non distinguono da soli le due condizioni, e perché il valore orienta anche sul rischio di progressione. Vedi PSA alto: come si interpreta.
- Creatinina quando il residuo è importante o la storia è lunga.
Come si cura
Sorveglianza attiva con correzione delle abitudini. Per sintomi lievi e senza complicanze è la scelta giusta, e non significa non fare niente: ridurre i liquidi nelle tre ore prima di dormire, limitare alcol e caffeina, svuotare la vescica con calma e due volte a breve distanza, rivedere l'orario dei diuretici, curare la stipsi, muoversi. Si ricontrolla a sei-dodici mesi.
Alfa-litici (tamsulosina, alfuzosina, silodosina). Rilassano la muscolatura del collo vescicale e della prostata, agiscono in giorni, migliorano il flusso e i sintomi ma non riducono il volume. Effetti da conoscere prima: pressione che cala alzandosi — specie la prima settimana e in chi prende antipertensivi — e, con la silodosina, eiaculazione retrograda, cioè senza emissione di liquido. Non è pericolosa, ma se nessuno l'ha avvisato il paziente si spaventa e sospende. Importante anche per chi porta gli occhiali: va detto all'oculista prima di un intervento di cataratta.
Inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride, dutasteride). Riducono davvero il volume, del venti-trenta per cento, e abbassano il rischio di ritenzione acuta e di intervento, ma servono sei mesi per vedere l'effetto e hanno un prezzo: calo della libido e deficit erettile in una minoranza di pazienti. Dimezzano inoltre il valore del PSA, e questo va scritto in cartella: dopo sei mesi di terapia il PSA misurato si moltiplica per due per confrontarlo con i valori precedenti. Si usano per prostate voluminose, spesso in associazione all'alfa-litico.
Tadalafil a basse dosi giornaliere. Migliora i sintomi urinari e contemporaneamente la funzione erettile: è la scelta elegante quando le due cose convivono, cosa che accade spesso. Scheda del principio attivo: tadalafil.
Chirurgia. Indicata quando c'è stata ritenzione acuta, residuo importante, calcoli vescicali, infezioni ricorrenti, ematuria da prostata o quando la terapia medica non basta più. La resezione endoscopica resta lo standard per i volumi medi; per quelli grandi ci sono l'enucleazione con laser e l'adenomectomia. Non si eseguono in studio: si indica la struttura, si prepara il paziente e lo si segue prima e dopo.
Sui prodotti da banco: la serenoa repens è molto usata, ben tollerata, e gli studi di buona qualità non le riconoscono un effetto superiore al placebo. Chi la prende e sta meglio non deve smetterla; chi ha sintomi che peggiorano non deve contarci.
Due farmaci da maneggiare con prudenza
Gli antistaminici di vecchia generazione e i decongestionanti nasali contenuti in molti preparati per il raffreddore possono scatenare una ritenzione urinaria acuta in un uomo con ostruzione prostatica. Lo stesso vale per alcuni antispastici e per i farmaci con effetto anticolinergico. Chi ha sintomi urinari da prostata dovrebbe chiedere prima di prendere un «preparato per l'influenza» comprato al banco.
Quando ha senso una visita
Subito, al pronto soccorso, se non riesce a urinare. Nelle prossime settimane se si alza di notte due o più volte, se il getto è debole da mesi, se ha la sensazione di non svuotare, se ci sono state infezioni urinarie ripetute o sangue nelle urine. Dopo i cinquant'anni, anche senza sintomi, un controllo con esplorazione rettale e PSA è una decisione ragionevole da prendere insieme. Appuntamenti allo 081 5608006 o al 338 8843338. Prima visita 100 €, senza impegnativa.
Domande ricorrenti
Se la prostata è ingrossata finirò per operarmi?
No, nella maggior parte dei casi. La storia naturale è molto variabile: una parte degli uomini resta stabile per anni con le sole abitudini corrette, una parte si controlla bene con i farmaci, e una minoranza arriva alla chirurgia, più spesso per una complicanza che per i sintomi in sé. Il rischio di intervento aumenta nelle prostate grandi e con PSA elevato, e proprio in quei casi la terapia che riduce il volume lo abbassa.
La terapia va presa per sempre?
L'alfa-litico funziona finché lo si prende: sospendendolo i sintomi tornano come prima, in genere in pochi giorni. L'inibitore della 5-alfa-reduttasi riduce il volume, ma anche lì l'effetto si mantiene finché si continua. Non è una cura a termine: è una gestione, che si ricontrolla una volta all'anno e si modifica se le cose cambiano.
Posso prendere un farmaco per l'erezione se ho l'ipertrofia prostatica?
Sì, e in molti casi conviene perché agisce su entrambi i fronti. L'unica attenzione è l'associazione con l'alfa-litico: si distanziano le assunzioni di alcune ore e si parte dalla dose più bassa, perché insieme possono abbassare la pressione. Si concorda in visita, non si somma da soli.
L'astinenza o l'attività sessuale fanno differenza sulla prostata?
Sull'ipertrofia no: il volume non dipende da quanto si è attivi sessualmente. Un'eiaculazione regolare può ridurre la sensazione di congestione in chi ha anche una componente infiammatoria, e questo è il massimo che si può dire con onestà.
Il PSA alto significa che il problema è l'ipertrofia o un tumore?
Il PSA non distingue: sale per volume prostatico, per infiammazione, dopo un'infezione, dopo la bicicletta e anche per un carcinoma. Si interpreta insieme all'esplorazione rettale, al volume misurato, alla velocità con cui è cambiato nel tempo e, quando serve, alla risonanza multiparametrica. La scheda sul PSA alto spiega come si legge senza allarmismi e senza sottovalutazioni.
Gli altri disturbi della prostata e dello svuotamento vescicale: patologie urologiche e andrologiche dello studio.
Fonti: EAU Guidelines on Non-neurogenic Male LUTS per diagnostica, soglie di trattamento e indicazioni chirurgiche. Pagina informativa, non sostituisce la visita medica.
