L'ipogonadismo maschile è la combinazione di sintomi coerenti e testosterone basso misurato nel modo giusto. Servono entrambe le cose, e questa è la frase che separa una diagnosi da una moda: un valore basso in un uomo senza sintomi non si tratta, e dei sintomi tipici con testosterone normale hanno un'altra causa, che va cercata.
I sintomi che contano sono il calo del desiderio sessuale, la riduzione delle erezioni spontanee notturne e al risveglio, la perdita di massa e forza muscolare, l'aumento del grasso addominale, la stanchezza persistente, l'umore piatto e irritabile, la riduzione dei peli corporei, la sudorazione e nei quadri di lunga durata l'osteoporosi. Nessuno di questi, da solo, significa testosterone basso: la stanchezza è il sintomo meno specifico della medicina.
Come si misura, perché il modo cambia il risultato
- Prelievo al mattino, fra le 8 e le 11, a digiuno. Il testosterone ha un ritmo circadiano e un valore misurato nel pomeriggio può essere più basso del trenta per cento.
- Due dosaggi in giorni diversi, perché la variabilità individuale è ampia e un singolo valore non fa diagnosi.
- Non durante una malattia acuta, dopo una notte insonne o in un periodo di stress intenso o digiuno: sono tutte condizioni che abbassano il valore in modo transitorio.
- Nelle zone grigie, cioè valori appena sotto la norma, si aggiungono SHBG e testosterone libero o biodisponibile. Nell'obeso e nel diabetico la SHBG è bassa e il totale sottostima la quota attiva; nell'anziano succede l'inverso.
- Poi LH, FSH e prolattina, che dicono dove sta il problema: LH alto con testosterone basso indica un danno testicolare, LH basso o normale indica una causa ipofisaria o ipotalamica — da approfondire con la prolattina e, se molto alterata, con una risonanza dell'ipofisi.
Si aggiungono emocromo, ferritina, glicemia, assetto lipidico, funzione tiroidea e PSA negli uomini sopra i quarant'anni, perché serve prima di iniziare qualunque terapia.
Le cause, e quelle che si correggono senza ormoni
- Obesità e sindrome metabolica. È la causa più frequente nell'uomo adulto, e funziona in circolo: il tessuto adiposo converte il testosterone in estrogeni, il testosterone basso favorisce l'accumulo di grasso. La perdita del dieci per cento del peso alza il testosterone in modo misurabile, senza farmaci.
- Apnee notturne. Chi russa in modo pesante, si sveglia non riposato e si addormenta di giorno va studiato: trattare le apnee è più utile che prescrivere ormoni.
- Farmaci. Oppioidi — causa sottovalutata e molto frequente — cortisonici a lungo termine, alcuni antipsicotici, antiandrogeni.
- Uso pregresso di steroidi anabolizzanti. Spegne la produzione endogena e il recupero richiede mesi o anni. È oggi una delle cause più comuni nei giovani.
- Cause testicolari: criptorchidismo, orchite, trauma, torsione, chemioterapia, varicocele importante, sindrome di Klinefelter.
- Cause ipofisarie: adenomi, iperprolattinemia, esiti di radioterapia o trauma cranico.
- Età. Il testosterone cala di circa l'uno per cento all'anno dopo i quarant'anni: è un declino lento che nella maggioranza degli uomini non porta sotto la soglia. Il calo fisiologico, da solo, non è una diagnosi di ipogonadismo.
La terapia: a chi serve e a chi fa danno
La terapia sostitutiva con testosterone — gel quotidiano o iniezioni a lunga durata d'azione — funziona bene nei pazienti giusti: migliora desiderio, erezioni, umore, massa muscolare e densità ossea. Si imposta dopo la conferma della diagnosi, e si controlla: testosterone, ematocrito e PSA a tre, sei e dodici mesi, poi una volta all'anno.
Le controindicazioni e gli avvertimenti vanno detti prima, non dopo:
- Non si somministra a chi cerca un figlio. Il testosterone esogeno blocca l'asse ipofisario e azzera la produzione di spermatozoi: funziona da contraccettivo. In chi ha un desiderio di paternità e un ipogonadismo centrale si usano invece gonadotropine o altri schemi. Vedi infertilità maschile.
- Carcinoma della prostata in atto: è una controindicazione. Un PSA alto va chiarito prima di iniziare, vedi PSA alto.
- Ematocrito elevato, policitemia: la terapia lo aumenta ulteriormente e il rischio trombotico sale. Si monitora e, se necessario, si riduce la dose.
- Apnee notturne gravi non trattate e scompenso cardiaco non controllato: si stabilizzano prima.
- Il gel va asciugato e coperto: il contatto cutaneo trasferisce l'ormone a partner e bambini, con effetti reali. Si applica su spalle o addome, si lava le mani, si copre con una maglietta.
E un punto sul quale vale la pena essere espliciti: il testosterone non è un integratore per sentirsi meglio. Negli uomini con valori normali non migliora energia né prestazioni, riduce la fertilità e sopprime la produzione propria, che dopo mesi di uso può non riprendersi del tutto. I prodotti «booster» da banco, dal loro canto, non alzano il testosterone: gli studi sui più pubblicizzati non mostrano effetti rilevanti.
Quando ha senso una visita
Se ha un calo del desiderio insieme a stanchezza e perdita di forza; se le erezioni spontanee del mattino sono scomparse; se ha diabete tipo 2, obesità addominale o sindrome metabolica — condizioni in cui il dosaggio è indicato anche senza sintomi eclatanti; se ha usato anabolizzanti; se prende oppioidi da tempo; se un referto le ha dato un valore basso e vuole capire se significa qualcosa prima di iniziare una terapia che poi non si lascia facilmente. Appuntamenti allo 081 5608006 o al 338 8843338. Prima visita 100 €, senza impegnativa.
Domande ricorrenti
Il mio valore è appena sotto la norma: devo iniziare la terapia?
Non per il valore in sé. Nelle zone grigie si ripete il dosaggio al mattino, si misurano SHBG e testosterone libero, si valutano LH e prolattina e si guarda il quadro clinico. Molto spesso, in questi casi, la strada giusta è un'altra: perdere peso, trattare le apnee, rivedere i farmaci in corso. Rivalutando dopo tre-sei mesi, una parte di questi pazienti rientra nella norma senza aver preso nulla.
Una volta iniziata, la terapia è per sempre?
Nelle forme primarie, cioè da danno testicolare, sì: il testicolo non riprende a produrre. Nelle forme legate a obesità, farmaci o apnee si può sospendere se si è corretta la causa. Va detto però che durante la terapia la produzione propria si spegne, e alla sospensione servono mesi per riprendersi: non è una prova che si fa a cuor leggero.
Fa venire il tumore della prostata?
I dati disponibili non mostrano un aumento del rischio di sviluppare un carcinoma prostatico con la terapia sostitutiva. Resta vero che il testosterone può stimolare un tumore già presente, e per questo prima di iniziare si fanno esplorazione rettale e PSA, e si ripetono nel follow-up. Un carcinoma in atto o non chiarito è una controindicazione.
Gel o iniezioni?
Il gel dà livelli più stabili, si sospende subito se qualcosa non va, ma va applicato ogni giorno e comporta il rischio di trasferimento per contatto. L'iniezione a lunga durata si fa ogni dieci-quattordici settimane ed è comoda, ma una volta fatta non si torna indietro per mesi. In genere si comincia con il gel, proprio perché è reversibile in pochi giorni.
Gli integratori che promettono di alzare il testosterone funzionano?
No, nei soggetti sani con valori normali. Tribulus, acido D-aspartico, maca e simili sono stati studiati e non mostrano incrementi clinicamente rilevanti. Lo zinco e la vitamina D correggono un deficit se c'è un deficit, e non fanno nulla se non c'è. Quello che alza il testosterone in modo documentato è meno noioso di quanto sembri: perdere grasso viscerale, dormire sette-otto ore, allenarsi con i pesi.
Ormoni, sessualità e fertilità: le altre schede fra le patologie andrologiche dello studio.
Fonti: EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health, sezione sull'ipogonadismo maschile, per criteri diagnostici, soglie e monitoraggio della terapia. Pagina informativa, non sostituisce la visita medica.
