Sono due problemi diversi che arrivano in ambulatorio con la stessa frase: «durante il rapporto fa male». Nella fimosi il prepuzio non scorre oltre il glande; nel frenulo corto il prepuzio scorre, ma la plica che lo unisce al glande è troppo breve e tira, incurva il glande verso il basso o si lacera. La distinzione si fa in trenta secondi guardando, e cambia completamente il trattamento: nel primo caso si lavora sul prepuzio, nel secondo si incide un frenulo e il prepuzio si lascia dov'è.
Fimosi: i gradi e che cosa significano
- Serrata — il prepuzio non si retrae affatto. Impedisce l'igiene, rende il rapporto difficile o impossibile e può deviare il getto urinario.
- Parziale — si retrae con difficoltà o solo a pene flaccido, e durante l'erezione forma un anello stretto doloroso.
- Relativa — si retrae, ma con fastidio e con la sensazione di tensione.
Nel bambino una non retraibilità è fisiologica e si risolve spontaneamente nella grande maggioranza dei casi entro l'età scolare: le manovre forzate di retrazione sono un errore, perché creano microlacerazioni che cicatrizzano e trasformano una fimosi fisiologica in una fimosi vera. Nell'adulto invece una fimosi comparsa o peggiorata va sempre spiegata, e le cause sono tre:
- Balanopostiti ripetute, che lasciano cicatrici anelari. Vedi balanite e balanopostite.
- Diabete, spesso non diagnosticato: la glicemia alta favorisce le infezioni da candida e la fimosi è a volte il primo segno che porta a scoprirlo. Una glicemia si chiede sempre.
- Lichen scleroatrofico, che dà un prepuzio biancastro, rigido e anelare: è una malattia cronica, va diagnosticata e seguita, e cambia il tipo di intervento.
La parafimosi è un'urgenza
Prepuzio retratto che non torna al suo posto
Se il prepuzio resta bloccato dietro il glande, l'anello stretto strozza il circolo: il glande si gonfia, diventa dolente e di colore sempre più scuro. Si chiama parafimosi ed è un'urgenza vera, da risolvere nelle ore successive in ambulatorio o al pronto soccorso con la riduzione manuale, se serve dopo una piccola incisione. Non si aspetta la mattina dopo e non si insiste a tirare: ogni tentativo aumenta l'edema e rende la riduzione più difficile.
Frenulo corto: come si riconosce
I segni sono precisi e il paziente li descrive quasi sempre allo stesso modo: il glande si inclina verso il basso durante l'erezione, il frenulo è teso come una corda, e almeno una volta si è lacerato durante un rapporto con un sanguinamento vivace e abbondante — che spaventa molto ed è raramente pericoloso. Dopo una lacerazione la cicatrice accorcia ulteriormente il frenulo, e il problema si ripresenta più grave: è il motivo per cui conviene risolverlo e non conviverci.
C'è un'associazione da conoscere: il frenulo corto rende il rapporto affrettato per il dolore, e in alcuni uomini si traduce in una eiaculazione rapida secondaria, che si corregge risolvendo la causa meccanica. Il contrario, invece, non vale: tagliare un frenulo normale non è una cura per l'eiaculazione precoce.
Che cosa si fa
Terapia conservativa. Nelle fimosi relative o parziali, senza cicatrici, una pomata cortisonica a media potenza applicata due volte al giorno per quattro-otto settimane, associata a esercizi delicati di stiramento, risolve o migliora il quadro in una buona parte dei casi. Ha senso provarla prima della chirurgia quando non c'è un anello fibroso e non c'è lichen. Se c'è una balanite in corso si tratta prima quella.
Frenulotomia o frenuloplastica. Intervento ambulatoriale in anestesia locale, dieci-quindici minuti, con punti riassorbibili. Si torna a casa a piedi, si riprende il lavoro sedentario subito e i rapporti dopo circa tre settimane. Si esegue in studio: vedi le prestazioni ambulatoriali.
Circoncisione o plastica del prepuzio. Indicata nella fimosi serrata, nelle cicatrici anelari, nelle balanopostiti recidivanti e nel lichen. La plastica conserva il prepuzio e si può proporre nei casi selezionati; la circoncisione è definitiva e in presenza di lichen è la scelta di elezione, perché rimuove il tessuto malato. Si esegue in sala operatoria, in anestesia locale o locoregionale, in regime di day surgery: lo studio pone l'indicazione, indirizza alla struttura e segue il decorso.
Una domanda che molti non fanno: la circoncisione cambia la sensibilità? Gli studi disponibili non mostrano un peggioramento significativo della funzione sessuale né della soddisfazione; alcuni uomini riferiscono una sensibilità diversa nelle prime settimane, che si assesta. Quello che cambia in meglio, e che è documentato, è il rischio di balanopostiti e di alcune infezioni a trasmissione sessuale.
Quando ha senso una visita
Se il prepuzio non si retrae o forma un anello stretto doloroso; se il frenulo tira o si è lacerato; se ci sono state più infiammazioni del glande nello stesso anno; se la cute del prepuzio è diventata biancastra e rigida; se suo figlio ha difficoltà a urinare o infiammazioni ripetute. Subito, al pronto soccorso o in studio, in caso di parafimosi. Appuntamenti allo 081 5608006 o al 338 8843338. Prima visita 100 €, senza impegnativa.
Domande ricorrenti
Si può risolvere senza intervento?
La fimosi lieve o moderata senza cicatrici sì, nella maggioranza dei casi, con il cortisonico topico e gli esercizi di stiramento eseguiti con costanza per almeno quattro settimane. La fimosi serrata, l'anello fibroso cicatriziale e il frenulo già lacerato no: lì si tratta di tessuto che non si allunga, e la terapia topica fa perdere tempo.
Il frenulo si è rotto durante un rapporto e ha sanguinato molto. È grave?
Il sanguinamento è abbondante perché lì passa una piccola arteria, e si ferma con una compressione di dieci minuti. Non è grave in sé, ma va visto: se la lacerazione è ampia o il sanguinamento riprende serve un punto, e in ogni caso quella cicatrice tende a rendere il frenulo più corto di prima. Molti arrivano in studio alla terza lacerazione; sarebbe stato più semplice alla prima.
Dopo la frenulotomia quando si può riprendere?
Attività quotidiana e lavoro sedentario subito, doccia dal giorno dopo, sport leggero dopo una settimana. Rapporti e masturbazione dopo circa tre settimane, non prima: è il tempo che serve alla cicatrice per diventare solida, e l'unica complicanza frequente di questo intervento è la riapertura di chi si è mosso troppo presto.
La fimosi favorisce i tumori?
La fimosi cronica, l'infiammazione ripetuta e il lichen scleroatrofico sono fattori di rischio riconosciuti per il carcinoma del pene, che resta una malattia rara. Non è un motivo per allarmarsi; è un motivo per non trascinare per anni un prepuzio che non si retrae e non si può ispezionare, e per far guardare ogni lesione che non guarisce in un mese.
Si può fare la circoncisione solo per motivi di igiene o religiosi?
Sì, ed è una richiesta che si valuta come le altre, con una differenza: senza un'indicazione medica l'intervento non è a carico del servizio sanitario. Quello che conta, in ogni caso, è che venga eseguito in ambiente sanitario da chi lo fa di mestiere: le complicanze che si vedono arrivano quasi sempre da procedure fatte altrove.
Le altre condizioni del pene e del prepuzio stanno nell'elenco delle patologie andrologiche dello studio.
Fonti: EAU Guidelines on Paediatric Urology per la fimosi in età pediatrica e la terapia topica; EAU Guidelines on Penile Cancer per i fattori di rischio. Pagina informativa, non sostituisce la visita medica.
